L'anévrisme de l'aorte abdominale-chirurgie vasculaire Tunisie

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L’aorte est une artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du cœur. Elle descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches qui vont permettre d’irriguer en sang et donc en oxygène le cerveau et les différents organes (Figure 1). Lorsque l’aorte n’a plus de bords parallèles et se dilate, on parle d’anévrisme de l’aorte . L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation de la portion abdominale de l’aorte (Figure 2). Cette dilatation peut être régulière et étendue à la plus grande partie de l’aorte abdominale : on parle alors d’anévrisme fusiforme. Elle peut être localisée à un segment : on parle alors d’anévrisme sacciforme. La croissance d’un Anévrisme est très variable. Il peut rester stable pendant plusieurs années ou évoluer rapidement de façon exponentielle, d’ou la nécessité d’une surveillance du diamètre de anévrisme .

Cette maladie atteint le plus souvent les hommes de plus de 60 ans et dans certains cas plus rares les femmes et les sujets plus jeunes. Elle est d’autant plus fréquente en cas de facteurs de risques cardiovasculaires associés tels que le tabac ou l’hypertension artérielle mais aussi en cas d’antécédents familiaux. L’athérosclérose (dépôt anormal de plaques graisseuses dans la paroi des artères) est la principale cause d’Anévrisme. Dans certains cas plus rares, l’origine de anévrisme est infectieuse ou inflammatoire.

QUELS SONT LES RISQUES LIÉS À UN ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE ?

Le principal risque évolutif est la rupture de l’Anévrisme par déchirure de la paroi aortique anévrismale. Le plus souvent, elle se fait dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive qui est souvent mortelle. Ce risque est directement corrélé au diamètre de l’Anévrisme, et devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm. Parfois la rupture est moins importante et permet après un transfert dans un service de Chirurgie Vasculaire, d’intervenir en urgence.

QUELS SONT LES SYMPTÔMES D'UN ANÉVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE ?

Le plus fréquemment, l’anévrisme n’est responsable d’aucun symptôme. Il est souvent découvert par hasard au cours d’un examen radiologique fait pour une autre pathologie (écho-doppler, échographie abdominale, scanner abdominal ou scanner lombaire pour une pathologie de la colonne vertébrale). Parfois, il est découvert lors d’un examen médical par la palpation abdominale. Il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires. En cas d’association d’un Anévrisme connu supérieur à 40 mm et de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire en urgence sont nécessaires. En effet, le premier symptôme peut survenir au moment de la rupture, raison pour laquelle les anglo-saxons appellent l’anévrisme de l’aorte abdominale, le “Silent Killer”.

QUELS SONT LES EXAMENS POUR EXPLORER UN ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE ?

L’échographie de l’aorte est un examen simple qui permet de faire le diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale et de préciser sa taille. Lorsque il a été détecté, et si sa taille ne justifie pas un traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle s’impose par échographie. Le choix et la fréquence de l’examen de surveillance dépendent de la taille de l’anévrisme et de sa morphologie.

Le scanner de l’aorte étudie plus précisément l’anévrisme, ses dimensions et son extension. C’est l’examen de choix avant le traitement que le Dr Malouki va vous proposer, que ce soit par chirurgie classique ou par Endoprothèse . Il permet les mesures exactes (le sizing) de l’anatomie d‘anévrisme de l’aorte et des artères iliaques avant la mise en place d’une Endoprothèse. Il permet aussi l’étude de l’ensemble de l’aorte thoraco-abdominale.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ?

L’indication de traiter un Anévrysme de l’aorte abdominale est le plus souvent décidée lorsque le diamètre de l’Anévrysme est supérieur à 50 mm. Parfois l’indication peut être discutée avant ce seuil de 50 mm en particulier en cas d’Anévrysme douloureux, d’Anévrysme ayant une croissance rapide, d’Anévrysme sacciforme, ou chez la femme.

Le traitement d’un Anévrysme de l’aorte abdominale nécessite une prise en charge spécialisée par un Chirurgien Vasculaire. Après réalisation des examens médicaux nécessaires afin d’évaluer précisément le risque opératoire et d’une consultation d’anesthésie, le Dr Malouki vous proposera la technique la mieux adaptée à votre cas. Chez des patients très âgés ou si les examens pré opératoires révèlent une défaillance d’un ou plusieurs organes, il peut être décidé de poursuivre la surveillance au delà du seuil de 50 mm.

Deux techniques peuvent être proposées :

Le traitement chirurgical ou mise à plat greffe, a longtemps été le seul traitement. Cette intervention pratiquée sous anesthésie générale, nécessite une ouverture de l’abdomen (laparotomie). L’aorte est remplacée par une prothèse vasculaire. Cette intervention a une durée variable en fonction de la complexité de l’acte chirurgical. La durée moyenne d’hospitalisation est d’une semaine, mais elle peut varier en fonction de l’état pré opératoire et des suites post opératoires.

Pontage aorto-aortique

Pontage aorto-bi-iliaque

Le traitement Endovasculaire est une procédure Moderne et mini-invasive puisqu’elle ne nécessite pas d’ouvrir l’abdomen. Une grande majorité de patients peut bénéficier de cette technique. Elle consiste à exclure l’anévrisme par l’implantation d’une Endoprothèse (prothèse vasculaire renforcée d’un stent). Elle est introduite par les artères fémorales dans l’aine, soit par une petite incision, soit sans ouverture par ponction cutanée. Mais des critères morphologiques très précis doivent être respectés pour que nous puissions vous proposer cette technique. Ces critères anatomiques sont étudiés par le scanner. La durée moyenne d’hospitalisation est de 3 à 4 jours, mais elle peut varier en fonction des suites post opératoires.

Endoprothèse Bifurquée

Endoprothèse Uni-iliaque

La mise en place d’une Endoprothèse aortique nécessite un suivi très strict et régulier par scanner ou écho-doppler pour vérifier l’exclusion de l’Anévrysme et l’absence de survenue d’endofuites. Certaines sont des fuites témoignant de la mauvaise étanchéité du traitement. Elles exposent le patient à un risque évolutif de l’Anévrysme et donc au risque de rupture. Elles nécessitent un traitement complémentaire. D’autres sont à bas débit et ne nécessitent pas de traitement complémentaire. En conclusion, il existe plusieurs types d’endofuites qui ne sont pas toutes de la même gravité.

L’Anévrisme de l’Aorte abdominale